Постлечебная программа после реабилитации в Ростове-на-Дону

Что такое постлечебная программа

Постлечебная программа — последний этап медико-социальной реабилитации. На предыдущих этапах человек проходит детоксикацию, стабилизирует состояние, работает с психологом над причинами и осваивает новые навыки: как справляться с тягой, стрессом и стрессом без алкоголя и наркотиков. В ПЛП эти навыки больше не изучают, а смысл. Разница примерно такая же, как между занятиями в автошколе и первыми самостоятельными поездками по городу: правила уже знакомы, но уверенность появляется только на замену.

Зависимость — хроническое заболевание, слабость нехарактерного характера. Поэтому честная цельное лечение — стойкая ремиссия и возвращение к полноценной жизни, а не обещание «вылечить навсегда». Хронические заболевания требуют длительного наблюдения, и это условие здесь не упоминается. Человеку с диабетом или гипертонией не рекомендуется один раз пролечиться и забыть о болезни. Так же и после реабилитации нужен период, когда рядом есть специалисты, которые помогают сохранить результат.

В «КДК Рехаб» ПЛП — часть единой программы, а не отдельная услуга «по желанию». Выпускника сопровождает та же команда, которая знает его историю: психологи, аддиктологи и врачи, работавшие с ним в центре. Не нужно заново рассказывать о себе незнакомым людям и начинать с нуля.

«Наша задача — не просто снять острое состояние, а создать условия для устойчивого достижения ремиссии и улучшения качества жизни человека и его близких».

— Марина Калюжная, главный врач «КДК Рехаб», психиатр-нарколог, стаж 17 лет.

Почему первые месяцы после выписки — самый уязвимый период

В центре у человека есть защищённая окружающая среда. Там нет доступа к веществам, есть режим дня, группа, психологи и врачи рядом. После выписки эта опора исчезает, и человек одновременно сталкивается со всеми, от чего был защищён: со старыми знакомыми, привычными маршрутами, местами, где он раньше пил, долгами, неурядицами на работе и ожиданиями близких. Любая из этих ситуаций может стать триггером, то есть толчок к мысли об употреблении.

К приложению применяются внутренние. Многие выпускники после выписки испытывают подъём, уверенность, что «все уже сзади», и перестают применять то, чему научились. Другие, наоборот, трудности с тревогой, бессонницей и подавленностью, когда жизнь без вещества оказывается сложнее, чем кажется. Особенно это касается людей с диагнозом, у которых вместе с зависимостью есть депрессия, тревожное или другое психическое расстройство.

Исследования подтверждают, насколько важен этот период. В соблюдении, которое вызывают российские психиатры, у пациентов с алкогольной зависимостью и депрессией две трети срывов пришлись в первые 30 дней после выписки из клиники [1]. Мы приводим эти данные не для того, чтобы напугать. Они появляются там, где нужна поддержка: не в стенах центра, а в первые недели и месяцы дома. Именно на них и рассчитана ПЛП.

Почему возвращается зависимость: что происходит с мозгом

Чтобы понять, зачем нужна поддержка после выписки, важно понимать, что зависимость — это болезнь мозга, а не нехватка силы воли. При регулярном употреблении алкоголя, наркотиков или многолетних игр меняется работа системы вознаграждения, то есть тех органов мозга, которые обеспечивают удовольствие, мотивацию и ощущение «мне хорошо». Мозг привыкает получать радость быстро и значительно, а обычные радости — вкусная еда, общение, спорт, успехи на работе — начинают казаться блёклыми.

Эти изменения не исчезают в день выписки. Во время реабилитации человек учится замечать тягу и справляться с ней, но мозгу нужно гораздо больше времени, чтобы восстановиться. Долгие месяцы у многих выпускников резкое падение настроения, повышенная тревожность, трудности со сном и концентрацией, периоды, когда жизнь кажется пресной. В такие моменты старая «кнопка облегчения» вспоминается особенно ярко.

Еще один механизм — условные связи, или триггеры. За годы жизни мозг прочно связан с определенными людьми, местами, временем суток, запахами, звуками, защитой. Пятничный вечер, запах пива в магазине, звонок старому приятелю, ссора с той же самой, получение зарплаты — любая из этих ситуаций может автоматически вызвать сильное желание, даже если человек искренне не хочет есть. В центре таких триггеров почти нет, а дома они кругом.

Поэтому врачи во всем мире рассматривают состояние как хроническое заболевание. Национальный институт по борьбе с злоупотреблением наркотиками США (NIDA) подчёркивает, что лечение в зависимости от того, как и лечение других хронических болезней, обычно не даёт «излечения», но позволяет успешно контролировать болезнь. Частота срывов при различных стадиях обострения гипертонии и стрессов [6]. В разных исследованиях срыв после завершения лечения был получен у 40–75% пациентов в период от трех недель до шести месяцев [7].

Эти цифры не означают, что лечение не работает. Они означают, что его нельзя обнаруживать в самый уязвимый момент. НИДА прямо говорит: срыв — не доказательство провала, это сигнал, что лечение необходимо возобновить, изменить или дополнить [6]. Постлечебная программа как раз и позволяет вовремя заметить такой сигнал и отреагировать до того, как человек вернётся к прежней жизни.

Кому особенно нужна постлечебная программа

Сопровождение после выписки полезно каждому, кто прошёл реабилитацию. Но в некоторых оно особенно важно. Это относится к людям с многолетней зависимостью, у которых питание было встроено в образ жизни, а также к тем, у кого уже были срывы после прошлого экономического лечения. Для них период после выписки — самая сложная часть пути, и для них это рискованно.

Особого внимания требуют пациенты со стадией диагноза . Психическое расстройство не заканчивается вместе с течением пандемии: его лечение и наблюдение продолжаются, и это явление часто становится первым сигналом угрозы срыва. В ПЛП специалисты отслеживают эти изменения и вовремя подключают врача.

ПЛП нужен и тем, кто возвращается в ту же среду, где пил: в той же компании, в том же районе, на той же работе. Нужна она и семьям, где на протяжении многих лет у больных накопились конфликты, недоверие и созависимость. Отдельная группа — люди, которым предстоит искать работу, обеспечивать финансы заново и выстраивать повседневную жизнь. Для всех них постлечебная программа становится мостом между центрами и жизнью обычной.

ПЛП при алкогольной зависимости

У выпускников, которые лечились от алкоголизма, есть особая трудолюбие: алкоголь окружает человека вокруг и считается нормой. Его продают в каждом магазине, отмечают праздники, дни рождения, успехи в работе, встречи с друзьями и даже поминки. Человеку, который отказался от наркотиков, никто не предлагает «чуть-чуть за компанию», выпускнику с алкогольной зависимостью, я делаю это постоянно — часто из лучших побуждений.

Поэтому часть работы в ПЛП при алкоголизме посвящена описанию ситуации. Психолог помогает заранее подготовиться к корпоративу, свадьбе, Новому году, отпуску, встрече выпускников: продумать, что говорить, как преодолеть долги без долгов, как уйти, если стало тяжело, кому позвонить. Многие выпускники с удивлением обнаруживают, что простое «я не пью» работает лучше, чем оправдание, но уверенность в этом приходит только с вниманием.

Вторая форма — восстановление организма и нервной системы. После многолетнего употребления алкоголя у многих людей в последующие месяцы наблюдаются нарушения сна, раздражительность, перепады настроения и тревожность. Человек может решить, что трезвость «не делает его счастливее», и начать сомневаться, стоит ли все это. В ПЛП специалисты пояснили, что это нормальный этап восстановления, позволяют его обеспечить и при необходимости подключают врача. Подробнее о том, как проходит восстановление, мы рассказываем в статьях «Бессонница после отказа от алкоголя» и «Как восстанавливается организм после длительного употребления алкоголя» .

Третья проблема связана с семьей. При алкоголизме родственники одного человека живут в ритме запоев: тревога перед праздниками, контроль зарплаты, спрятанные бутылки. После выписки многие по привычке продолжают так жить, и это задевает выпускника. Семейные сессии в ПЛП позволяют выйти из этого режима и договориться о новых правилах: как отмечать праздники, держать ли алкоголь дома, как реагировать, если кто-то из гостей предлагает выпить.

Если человек перед реабилитацией был закодирован или рассматривает кодирование после выписки, это тоже стоит обсудить с врачом в рамках ПЛП. Кодирование может быть частью плана, но не заменяет работу с психологом и самим собой, потому что само по себе не выясняет причину, по которой человек тянется к алкоголю. Подробнее о выходе — на страницах «Реабилитация алкоголиков» и «Лечение алкоголизма» .

ПЛП при наркотической зависимости

При наркотической зависимости главная задача в первые месяцы после выписки — изменить обстановку. Употребление наркотиков почти всегда связано с определенным кругом людей, способами достать вещество, местами и привычками. Номер телефона в записной книжке, чат в мессенджере, знакомый двор — всё остаётся на месте и ждёт возвращение выпускника. Поэтому в ПЛП большое внимание уделяется тому, чтобы человек разорвал старые связи и выстроил новые.

Для многих это болезненный процесс. Старые знакомые могли быть друзьями и отказываться от общения с ними как от одиночества. Куратор и психолог помогают пройти этот период: найти новых людей, которые говорят о трезвости, вернуться к интересам, которые были до смерти, заполнить свободное время. Группы поддержки здесь особенно важны — это готов круг общения людей, которые понимают, через что проходят выпускники.

Есть и серьезный вопрос безопасности, о котором мы говорим прямо, но спокойно. По истечении периода трезвости переносимость существенно снижается. Если человек срывается и употребляет «привычную» дозу, особенно опиоидов, риск тяжёлого отравления и передозировки выше, чем раньше. Это одна из причин, по которой в ПЛП так важно быстро распознавать тревожные сигналы, а семья — немедленно обратиться за помощью, если срыв всё-таки произошёл, и не пытаться выдержать с ним самостоятельно.

Еще одна причина — длительные эмоциональные последствия. После отказа от наркотиков, особенно от опиоидов и стимуляторов, у многих людей долгое время наблюдается апатия, подавленность и ощущение, что ничто не радует. Это не признак того, что трезвая жизнь «хуже», а этап восстановления мозга. Специалисты ПЛП помогают ему пережить, а если давление затягивается, подключают психиатра. Подробнее — в статье «Депрессия после отказа от наркотиков» .

Для выпускников с наркотической зависимостью часто актуальны и последствия: проблемы с законом, долги, потерянная работа или учеба, разрушенное доверие в семье. ПЛП помогает решать эти вопросы постепенно, не предпринимая попыток исправить все сразу, потому что попытка «вернуться в статью за месяц» сама по себе становится серьезным стрессом. Подробнее о выходе — на страницах «Реабилитация наркозависимых» и «Лечение наркомании» .

ПЛП при игровом зависимости

Игровая зависимость, или игромания, — такая же болезнь, как зависимость от алкоголя или наркотиков, хотя в ней нет никаких веществ. «КДК Рехаб» работает и с игровой зависимостью, и с зависимостью от компьютерных игр.

«Механизм у нехимических зависимостей то же — нарушение системы вознаграждения мозга, поэтому и подход здоровых».

— Марина Калюжная, главный врач «КДК Рехаб», психиатр-нарколог

В зависимости от программного обеспечения есть свои особенности, которые делают период после выписки особенно сложным. Первая — доступность. Онлайн-казино, ставки и игровые приложения работают круглосуточно и отслеживаются на телефоне, который есть у каждого. Не нужно никуда идти или с кем-то договариваться: до игры одна спираль. Поэтому в ПЛП при игре много внимания уделяется ограничению доступа — удалению приложений, блокировке сайтов, исключению привычек использования телефона и интернета.

Вторая форма — деньги. Игромания почти всегда оставляет после себя долги, кредиты, испорченные отношения с родными, у которых брали взаймы. Сами долги стать мощным триггером, потому что мышление «я отыграюсь и всё закрою» — один из главных ловушек болезни. В рамках ПЛП вместе с семьёй составляется план работы с данными. Нередко в первый раз финансы передаются под контроль близкого человека, выпускник получает доступ к ограниченным моментам. Это не явление и не недоверие, временная защита, такая же, как отсутствие алкоголя в доме для выпускника, страдающего алкоголизмом.

Третья форма — внешняя незаметность. Срыв при алкоголизме или наркомании обычно быстро становится видимым, а игра может долго оставаться скрытой. Человек выглядит трезвым и спокойным, ходит на работу, а тем временем проигрывает деньги. Поэтому честность и открытость в отношениях с куратором и семьёй при игромании особенно важны. Ранними сигналами могут быть необъяснимые траты, просьбы занять деньги, скрытность с телефоном, резкие перепады настроения в зависимости от «удачи».

Четвёртая возникла — сильное чувство вины и стыда. Люди с игровой зависимостью часто виноваты в потерянных семейных деньгах и убеждены, что «нормальный человек так не поступил бы». Этот стыд препятствует признанию в трудностях и открыто обращается к игре. Психолог в ПЛП помогает отделить от личности, остаться с виной и восстановить отношения с близкими через отдельные шаги, а не через бесконечные болезни извинения.

ПЛП при двойном диагнозе и для подростков

Особого внимания требуют выпускники со стадией диагноза — сочетанием в зависимости с депрессией, тревожным, биполярным или психическим расстройством. Для них ПЛП включает не только работу в зависимости от условий, но и ведение наблюдения за психическим состоянием. Если врач назначил лечение, важно продолжать его после выписки и не отменять самостоятельно, даже когда наступит улучшение. Ухудшение настроения, бессонница или нарастающая тревога у таких выпускников часто становятся первыми, когда они подвергаются воздействию опасного срыва, и куратор при таких сигналах сразу же подключает врача.

У подростков и молодых людей есть свои задачи. Мне предстоит вернуться в школу, колледж или вуз, к сверстникам, среди которых могут быть и я, с которыми они употребляли или играли. Подросткам особенно важны новые увлечения, спорт, понятный режим дня и поддержка родителей, которые не превращаются в надзирателей. Работа с родителями — обязательная часть сопровождения. Подробнее — на странице «Детско-подростковое отделение» .

Что входит в ПЛП в «КДК Рехаб»

Постлечебная программа «КДК Рехаб» состоит из нескольких элементов, которые работают вместе. Главный из них — персональный куратор. Это постоянный специалист, который остается на связи 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Ему можно позвонить в любом тревожном состоянии: если появилось тяга, резко ухудшилось настроение, случился конфликт или просто стало страшно. Куратор знает историю выпускника и помогает быстро сориентироваться, что делать.

Второй элемент — регулярные встречи с психологом. Они нужны, чтобы отслеживать динамику, разбирать сложные ситуации, которые наблюдают за жизнью, и вовремя замечать ранние признаки угрозы срыва. Если в центре психолога найти причину, то в ПЛП он помогает справиться с такими задачами: разговором с начальником, встречей со старыми знакомыми, семейной ссорой, праздником, где все пьют.

Третий элемент — группа поддержки и контрольные консультации. Группа дает то, что невозможно получить один на один: ощущение, что ты не один, опыт людей, которые проходят тот же путь, и возможность открыто говорить о трудностях без страха и осуждения. Контрольные консультации позволяют специалистам оценить состояние выпускника и при необходимости скорректировать план поддержки.

Четвёртый элемент — быстро реагирует при угрозе срыва. Если куратор, психолог или семья замечают тревожные сигналы, специалист сразу же замечает, до того как произошёл срыв. Пятый элемент — помощь в поиске работы и адаптации к рабочей среде, потому что стабильная занятость и распорядок дня — одна из основных опор трезвости. Шестой элемент — продолжение семейной работы: сессия с близкими помогает сохранить здоровую обстановку дома.

Как проходит программа

Постлечебная программа начинается ещё до выписки. Вместе со специалистами пациент составляет личный план трезвости. В него входят ситуации, которые для него опасны, ранние признаки ухудшения, которые он у себя знает, люди, к которым можно обратиться, и конкретные шаги на случай тяги. Этот план он собирает с собой, и к нему возвращаются на встрече с психологом.

Первые недели дома — самые насыщенные. В этот период контакты с специалистами обычно чаще: человек привыкает только к жизни вне центра, и любые трудности лучше разбирать сразу, пока они не накопились. Кроме того, когда выпускник становится увереннее, частота встреч снижается, и он все больше полагается на свои навыки, группу и семью. Длительность программы и наблюдения за встречами специалисты определяют индивидуально, с учетом стажа работы в зависимости от состояния человека и того, как проходит его адаптация.

На всех этапах программа остается гибкой. Если у выпускника начинается сложный период, например, конфликт, потеря работы или ухудшение настроения, поддержку можно усилить. Если всё стабильно, контакты начинаются реже. Задача ПЛП — не держать человека «на поводке», а помочь ему постепенно стать самостоятельным.

Куратор: кто это и когда ему звонить

Куратор — ключевая фигура постлечебной программы. Он не заменяет психолога или врача, связь выпускника со всем командным центром. Куратор знает историю человека, его сильные стороны и уязвимые места, помнит, какие ситуации для него опасны. Поэтому ему не нужно ничего долго объяснять: достаточно одного звонка.

Звонить куратору можно и нужно не только тогда, когда «всё плохо». Повод для звонка — любая ситуация, которая вызывает оправдание: появилась мысль об употреблении, не будет нескольких ночей подряд, произошла ссора, предстоящая или праздничная встреча, которая пугает. Многие выпускники поначалу стесняются беспокоить специалистов «по пустякам». Мы всегда объясняем, что пустяков здесь нет: ранний звонок помогает предотвратить то, что потом исправлять гораздо сложнее.

Если куратор видит тревожные сигналы, он не ограничивается разговором. Он может подключить психолога, организовать внеплановую встречу, связаться с врачом, если нужна медицинская помощь, или предложить семейную сессию. Для родственников это особенно важно: при появлении у них человека, к которому можно обратиться, если они заметили, что с близким что-то не так.

Ранние признаки угрозы срыва и что делать

Срыв случается внезапно. Обычно ему предшествует период, когда состояние постепенного охлаждения происходит, человек ещё не пьет. Если заметить этот период вовремя, срыв часто удаётся предотвратить. Поэтому в ПЛП и выпускниках, и семья учатся распознавать ранние сигналы.

Насторожить следует нарастающую тревогу и раздражительность, бессонницу, подавленность, выход без видимой причины. Сигналом может быть и изоляция: человек перестаёт выходить на связь с куратором, пропускает встречи и группы, избегает разговоров. Опасен возврат к такому контакту и месту, где раньше был применен, а также мысли «один раз можно», «я уже все контролирую», «от одной рюмки ничего не будет». Иногда человек начинает романтизировать прошлое и вспоминать только приятные стороны употребления.

Если вы заметили у себя такие признаки, действуйте по шагам:

1. Позвоните куратору, не ожидая, пока станет хуже. Даже если кажется, что повод несерьёзный.
2. Откройте свой план трезвости и выполните шаги, которые вы в нем записали для такой ситуации.
3. Если это возможно, выйдите из того места или компании, где тяга изменится.
4. Не оставайтесь один на один с исследованием: поговорите с психологом, зайдите в группу поддержки.
5. Скажите близким, что вам сейчас тяжело, и спросите о конкретной помощи.

Признать, что это трудно, — не слабость, а навык, который вы учились в центре.

Что делать, если вы заметили признаки вблизи. Не устраивайте скандал и не обвиняйте. Спокойно скажите, что вы видите: «Я заметил, что ты плохо говоришь и стал реже звонить куратору, меня это беспокоит». Предложите связаться со специалистом вместе или позвоните куратору самостоятельно. Подробнее о том, как устроена антирецидивная работа, — на странице «Профилактика срыва» .

Если срыв всё-таки случился

Срыв — не провал и не доказательство того, что лечение было напрасным. При хроническом заболевании возможно обострение, и важно не то, что случилось ли оно, а то, как быстро человек возвращается к помощи. Самая опасная реакция на срыв — стыд и попытка закрыть его. Именно она превращает одно потребление в новую запой.

«Срыв — не провал и не повод всё бросать, часть пути выздоровления при хроническом заболевании. Важно, как можно быстрее вернуться к поддержке, не оставаясь с проблемой один на один».

— Марина Калюжная, главный врач «КДК Рехаб», психиатр-нарколог

В рамках ПЛП выпускник может сразу обратиться к куратору. Специалисты помогли разобрать, что привело к срыву: какие сигналы были пропущены, какая ситуация оказалась слишком сложной, поддержка чего не сохранилась в плане. Затем программу корректируют. Иногда достаточно усилить встречи с психологом, иногда нужна консультация врача, а в некоторых случаях — возвращение на более интенсивный этап лечения.

Для семьи важно понимать то же самое. Срыв близко — не повод для упрёков «я так и знал» и не повод опустить руки. Спокойная реакция и быстрое обращение к специалисту помогут сохранить все, чего человек уже добился. В «КДК Рехаб» условия повторного лечения после срыва, произошедшего после двухкурсового курса, зафиксированы в договоре. Подробности можно уточнить на консультации.

ПЛП для семьи

Зависимость — семейная болезнь, и выздоровление тоже касается всей семьи. «Алкоголизм — это семейная болезнь», — подчёркивает медицинский психолог Светлана Виндорф [4]. По ее словам, ряд исследований показывает, что эмоционально близкие иногда действуют даже сильнее, чем сам зависимый. По разным уровням созависимость в той или иной степени предпринимателей у 80–98% близких родственников зависимых [5]. После выписки в семье начинается свой сложный период. Хочется наконец расслабиться, но страх, что всё повторяется, никуда не уходит.

Эти страховки часто выливаются в поведение, замедляющее восстановление: постоянный контроль, проверка телефона, расспросы, воспоминания о прошлом, недоверие к каждому слову. Бывает и обратное: семья делает вид, что ничего не было, и не замечает тревожных сигналов. Семейные сессии в рамках ПЛП помогают найти баланс: поддерживать без гиперопеки, доверять, не закрывать глаза, говорить о трудностях без обвинений.

Работа с семьей действительно влияет на результат. Исследования метода CRAFT, который обучает родственников общаться с зависимыми близкими, показывают, что неправильная позиция семьи поднимается вверх, чтобы человек начал лечение [2]. После окончания кризиса те же принципы позволяют задерживать ремиссию: отмечать и поддерживать трезвые шаги, спокойно говорить о тревоге, не брать на себя ответственность за чужие решения.

Как говорить с близкими после выписки:

1. Интересуйтесь его жизнью целиком — работой, планами, настроением, а не только тем, пьёт он или нет.
2. Говорите о своих чувствах, а не о его прошлых ошибках: «я рада, что мы снова ужинаем вместе» вместо «только попробуй опять начать».
3. Заметьте группу и подождите трезвые шаги, даже небольшие: вовремя пришёл на, справился с трудным разговором, выполнил обещание.
4. Если вас что-то тревожит, скажите об этом прямо и спокойно, без упрёков и допросов.
5. При серьёзных сигналах не ждите и не пытайтесь вращаться самостоятельно — звоните куратору.

И не предупреждайте о себе: если вам тяжело, психолог поможет вам. Подробнее — на странице «Терапия созависимости» .